Le gestionnaire santé traite les opérations les plus courantes de gestion. Il prépare et liquide les décomptes des prestations spécialisées ou complémentaires dues aux assurés sociaux dans le respect des règles de la Sécurité sociale, des garanties offertes par la mutuelle et des règles internes de gestion. Selon son expérience et l’organisation retenue, il traite et gère les dossiers, la vie des contrats, les réclamations et anomalies - avec plus ou moins de complexité et de spécialisation et en apportant un premier niveau d'analyse. Il valorise l’image, les forces et les valeurs de l’entreprise mutualiste auprès des adhérents et des professionnels de la protection sociale. En fonction des organisations, le gestionnaire santé peut jouer un rôle clef dans le conseil et l'accompagnement de l'adhérent, dans une optique de résolution de problèmes.
Autres appellations
Gestionnaire de production
Gestionnaire de prestations santé
Activités principales
Enregistrer les actes d'adhésion, collective et individuelle dans le strict respect des différentes réglementations en vigueur
Gérer l’ensemble des événements courants liés à la vie du contrat
Vérifier la conformité des prescriptions médicales par rapport aux actes et produits facturés et procéder au rejet lorsque cela est nécessaire
Préparer les décomptes des prestations par la saisie ou par la gestion des flux télétransmis
Opérer un premier niveau de contrôle sur les flux télétransmis
Gérer les appels de cotisation et le recouvrement
Traiter les réclamations courantes (prestations, régularisation, cotisations, créances, …)
Gérer et traiter les rejets
Participer à l’accueil téléphonique
Qualifier et mettre à jour le fichier adhérents
Assurer le traitement du courrier associé à son activité
Compétences mutualistes
Connaitre les points clefs de la règlementation de la protection sociale
Connaitre les types de produits, l’offre de services et l’organisation de la mutuelle
Connaître l’identité et les valeurs mutualistes (histoire, appartenance à l’ESS, acteurs, écosystème, facteurs de différenciation…)
Valoriser la différenciation mutualiste auprès des adhérents/patients
Compétences relationnelles
Gérer une relation client multicanale en maîtrisant l’adéquation canal / interlocuteur / message
Analyser une situation (individuelle ou collective) pour proposer les réponses adaptées
Adapter sa posture et sa communication à différents profils d’interlocuteurs
Mettre en valeur les produits et services de sa mutuelle auprès des adhérents, des prospects et des partenaires
Compétences techniques
Maîtriser l'environnement réglementaire de la sécurité sociale
Prendre en compte la règlementation concernant les risques et la non-conformité dans son activité
Maîtriser les processus de traitement des prestations et des cotisations santé
Instruire et suivre un dossier
Exercer une activité de traitement des anomalies (rejets, indus, fraude, …) et des réclamations
Vérifier les données afin de réaliser un contrôle interne de premier niveau
Rechercher et cibler des informations pertinentes dans des applications et bases documentaires variées
Compétences transversales
Savoir organiser son activité en autonomie et utiliser les marges de manœuvre accordées
Travailler en mode collaboratif
Renseigner et consulter les applicatifs informatiques spécifiques au métier
Maîtriser les fonctions courantes de logiciels de traitement de texte – tableur – base de données et d'une messagerie électronique
Maîtriser les techniques de communication écrite et orale
Devenir Gestionnaire santé
De niveau bac à bac + 2 ou expérience équivalente
Possibilité d’accès avec un Certificat de Qualification Professionnelle (CQP) "Gestionnaire parcours adhérent/client"
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