OEMM - L'observatoire de l'Emploi et des Métiers en Mutualité
Spécialiste santé

Spécialiste santé

Les métiers de la protection sociale, de la santé et de la prévoyance

Famille de la relation à l'adhérent et la gestion des prestations

Description du métier

Le spécialiste santé traite et gère les dossiers complexes, réclamations et anomalies nécessitant une démarche d’analyse et de recherche dans le domaine de la santé, grâce à ses facultés de détection des erreurs. Il contrôle la conformité et la qualité de la production avec les règles en vigueur, l’application du processus de production, la bonne affectation des prestations et la pertinence des renseignements apportés par les adhérents/participants.

Autres appellations

  • Gestionnaire expert
  • Technicien de prestations santé
  • Référent santé

Activités principales

  • Traiter des demandes complexes et des réclamations avec réponses personnalisées dans le strict respect des différentes réglementations en vigueur
  • Suivre l’utilisation du système d’informations et traiter les anomalies du processus de production au regard de la réglementation,
  • Contrôler la fiabilité et la pertinence des informations reçues, le bon déroulement du processus de production et l’application des règles de gestion,
  • Mettre en place et de conduire des actions d’amélioration,
  • Fournir un appui technique et se positionner comme référent pour les gestionnaires et les conseillers,
  • Appuyer le management en se positionnant comme son relai auprès des équipes de gestionnaires

Compétences mutualistes

  • Connaitre les points clefs de la règlementation de la protection sociale
  • Connaître l’identité et les valeurs mutualistes (histoire, appartenance à l’ESS, acteurs, écosystème, facteurs de différenciation…)
  • Valoriser la différenciation mutualiste auprès des adhérents/patients
  • Connaitre les types de produits, l’offre de services et l’organisation de la mutuelle

Compétences relationnelles

  • Analyser une situation (individuelle ou collective) pour proposer les réponses adaptées
  • Représenter la mutuelle vis-à-vis des partenaires externes et des adhérents - clients - patients
  • Adapter sa posture et sa communication à différents profils d’interlocuteurs
  • Savoir assurer l’accueil physique, téléphonique et administratif des personnes accompagnées

Compétences techniques

  • Maîtriser l'environnement réglementaire de la sécurité sociale
  • Assurer une veille sur les pratiques innovantes
  • Prendre en compte la règlementation concernant les risques et la non-conformité dans son activité
  • Maîtriser les processus de traitement des prestations et des cotisations santé
  • Maîtriser les processus spécifiques liés aux contrats individuels de groupe et aux contrats collectifs santé et prévoyance
  • Appliquer les démarches et normes qualité
  • Rechercher et cibler des informations pertinentes dans des applications et bases documentaires variées
  • Identifier et caractériser une anomalie
  • Contribuer à l'évolution des procédures SI
  • Faire remonter les informations nécessaires à la rédaction de modes opératoires dans le cadre de l’élaboration de procédures
  • Maîtriser les techniques et outils de résolution de problèmes
  • Avoir le sens de la pédagogie pour transférer son savoir-faire

Compétences transversales

  • Savoir travailler en mode projet
  • Savoir organiser son activité en autonomie et utiliser les marges de manœuvre accordées
  • Suivre et évaluer les résultats des actions et services mis en œuvre
  • Travailler en mode collaboratif
  • Maîtriser les techniques de communication écrite et orale
  • Contribuer à l'évolution et/ou à la création d'applicatifs informatiques spécifiques au métier

Devenir Spécialiste santé

  • De niveau bac + 2 ou expérience équivalente

Postes précédents

  • Gestionnaire back-office (santé ou prévoyance)

Proximité des métiers

Métier de base

Métier de base

Spécialiste santé

Proximité proche

Proximité proche

Proximité moyenne

Proximité éloignée

Évolutions professionnelles

Pour aller plus loin