Spécialiste santé

Traiter les demandes et les dossiers présentant une complexité technique (rejet, litige, pré-contentieux) en lien avec la réglementation.

Gérer les réclamations en soutien aux gestionnaires santé.

Suivre l’utilisation du système d’informations et traiter les anomalies du processus de production.

Contrôler l’application des règles de gestion.

Mettre en place et conduire des actions d’amélioration.

Fournir un appui technique aux gestionnaires et aux conseillers.

Assurer une veille réglementaire.

Prérequis

• Maîtriser la réglementation santé


• Connaître de manière approfondie les processus de traitement des prestations et des cotisations santé


• Avoir des connaissances de base sur la prévoyance


• Maîtriser les processus spécifiques liés aux contrats individuels de groupe et aux contrats collectifs santé


• Avoir des connaissances de base en démarches et normes qualité


• Connaître le droit de la Sécurité sociale


• Connaître l’organisation et les activités de la mutuelle


• Connaître l’environnement institutionnel, juridique, économique de la Mutualité


• Maîtriser les différents applicatifs informatiques spécifiques et outils bureautiques


• Maîtriser les techniques de communication écrite et orale


• Maîtriser des méthodes de résolution de problème et de gestion de projet

Compétences techniques

• Poser un diagnostic, identifier et caractériser l’anomalie


• Choisir et utiliser une méthode d’analyse adaptée à la demande ou à la réclamation


• Identifier la solution pertinente en prenant en compte les contraintes réglementaires l’environnement économique et la spécificité du contrat


• Rédiger des modes opératoires dans le cadre de l’élaboration de procédures


• Évaluer et mesurer l’efficacité de l’action mise en œuvre


• Intégrer les contraintes réglementaires dans le traitement des dossiers complexes et dans le contrôle de la production


• Identifier les évolutions de la réglementation en utilisant différentes sources d’information


• Identifier les évolutions de la réglementation à prendre en compte dans l’évolution du système d’informations


• Promouvoir et valoriser l’image, l’identité et les valeurs de l’entreprise mutualiste auprès des différents interlocuteurs

Compétences relationnelles

• Communiquer de façon claire et compréhensible auprès de différents types interlocuteurs


• Transmettre les savoir-faire et les informations pertinentes aux gestionnaires afin qu’ils puissent traiter les dossiers


• Adapter son questionnement afin d’analyser la problématique posée par son interlocuteur


• Personnaliser ses réponses selon l’interlocuteur (courrier, mail, téléphone, etc.)

De niveau bac + 2 ou expérience équivalente

Possibilité d’accès avec un Certificat de Qualification Professionnelle (CQP) Spécialiste Prestations mention santé, accessible à l’issue de parcours de formation individualisés ou par la validation des acquis de l’expérience (VAE)

Postes précédents : gestionnaire back-office (santé ou prévoyance)

Évolutions professionnelles : chargé de support technique et de formation, expert technique dans un secteur proche (assurance, Sécurité sociale, retraite complémentaire), responsable d’unité de gestion, chargé de projet maîtrise d’puvrage ou maîtrise d’œuvre, contrôleur interne, spécialiste cotisations, gestionnaire de contentieux